Dětské a dorostové oddělení děčínské nemocnice Krajské zdravotní se čtyřiceti lůžky a sedmi odbornými ambulancemi se v posledních letech profiluje jako zdravotnické pracoviště, které se kromě základní péče o malé pacienty věnuje i dalším, specifickým tématům. Vedle nutriční ambulance zabývající se diagnostikou a terapií neprospívání dětí také nácvikům diagnostiky a léčby akutních stavů u dětí. Za specifickou lze označit zejména racionální antibiotickou preskripci, kterou jde pracoviště příkladem dobré praxe. To vše díky infektologické a mikrobiologické specializaci primářky MUDr. Renaty Přibíkové.
Pavilon I Nemocnice Děčín, kde sídlí dětské oddělení i ambulance dětské pohotovosti
V Nemocnici Děčín vedete antibiotické středisko. Čemu všemu se věnujete?
Jedná se o tým odborníků složený z chirurgů, interních lékařů, zástupců lékárny a nemocničních epidemiologů. Funkcí ATB střediska je především tvorba nemocničního antibiotického programu (antibiotic stewardship program), stanovení pravidel pro používání jednotlivých antibiotik, kontrola preskripce a spotřeby antibiotik na odděleních a konzultace antibiotické léčby s klinickými lékaři (volby druhu antibiotika, délky léčby, tzv. deeskalace, tedy přechod od antibiotika s širším spektrem účinku k antibiotiku s užším spektrem účinku na základě výsledků kultivačních vyšetření apod.). Další funkcí ATB střediska je sledování rezistence bakterií, vyhodnocování trendů bakteriální rezistence v nemocnici, spolupráce s hygienou při výskytu multirezistentních bakteriálních kmenů a školení personálu v racionální antibiotické preskripci. Rovněž se členové ATB střediska podílejí na kontrole nákaz spojených se zdravotní péčí a vyhodnocují účinnost antibiotické politiky v nemocnici. Všechny tyto snahy vedou ke snížení výskytu rezistentních bakterií a racionálnímu používání antibiotik ve smyslu zachování jejich účinnosti po co nejdelší dobu.
Co vše může způsobit nesprávně zvolené antibiotikum?
Nesprávně zvolené antibiotikum ohrožuje pacienta, způsobuje vznik bakteriální rezistence a omezuje účinnost antibiotika pro budoucnost. V tomto ohledu jsou antibiotika unikátními léky.
Jaké konkrétní důsledky má podání nevhodně zvoleného antibiotika?
Důsledky jsou klinické – léčba může selhat, pacient může být ohrožen, protože infekce přetrvává nebo progreduje. Další důsledky jsou epidemiologické – každé antibiotikum poškozuje přirozenou mikroflóru, což jsou bakterie vyskytující se zejména ve střevě, ale také třeba na kůži, v dýchacích a močových cestách pacientů. Z důvodu zničení této ochranné flóry pak mohou vzniknout infekce, jakými jsou klostridiové průjmy nebo se pacient kolonizuje multirezistentními bakteriemi (tzv. ESBL, MRSA apod.). Tyto rezistentní bakterie se z pacienta mohou šířit na další pacienty, do potravního řetězce, do přírody. Antibiotika mají také nežádoucí účinky, jakými jsou alergické reakce, toxické účinky, interagují s ostatními léky. Nesprávné podávání antibiotik má i ekonomické důsledky a vede ke globálnímu šíření bakteriální rezistence, které ohrožuje další generace. Antibiotika nepůsobí na virové infekce. Tuto skutečnost se snažíme rodičům vysvětlovat v okamžiku, kdy jsme přesvědčeni o virovém původu dětských infekcí. Při hospitalizaci dětí na oddělení u každého dítěte antibiotickou léčbu řádně zvažujeme, obvykle čekáme, děti nejprve sledujeme a vyšetřujeme, abychom se vyhnuli nesprávně indikovanému podání antibiotika. Antibiotika podáváme výhradně až v době, kdy jsme si jisti, že by dítě infekční proces samo nezvládlo, tedy přísně indikovaně. Podáváme antibiotika co nejužšího spektra, v řádné dávce a v jasně definované délce podání. Naše doporučení vychází z doporučení odborných společností České lékařské společnosti J. E. Purkyně v souladu s epidemiologickou situací v České republice. Mikrobiologické podklady k antibiotické léčbě vycházejí z monitoringu rezistence základních patogenů, jakými jsou zejména pneumokok, pyogenní streptokok a také hemofilus, což jsou bakterie, které způsobují bakteriální infekce u dětí v ČR nejčastěji. Skutečnost je ale taková, že úplně nejčastějšími vyvolavateli dětských infekčních onemocnění jsou viry. Tyto infekce jsou samoúzdravné a neměly by být léčeny antibiotiky.
V nemocnici jste si tedy schopni vše správně vyhodnotit. Ale jak to bývá v terénu, mezi praktickými lékaři?
Racionální předepisování antibiotik a jejich optimální používání by mělo být pravidlem i pro pacienty v primární péči, neboť zde se předepíše velká část antibiotik. Podle dostupných údajů se v ČR předepíše až 80 – 90 % antibiotik z celkové spotřeby v ambulantní péči. Pouze 15 % antibiotik se týká nemocnic. Proto je důležité apelovat na racionální antibiotickou preskripci v ordinacích praktických lékařů a na pohotovostních ambulancích. Před dvěma lety jsme jako nemocniční pediatři začali sami sloužit na pohotovostních ambulancích a musím konstatovat, že tuto práci lze praktikovat bez zbytečné antibiotické preskripce. Antibiotika pro pacienty přicházející na pohotovostní ambulanci předepisujeme skutečně jen velmi zřídka.
Jak pracujete s dětskými pacienty?
Zásadní pro rozhodování o tom, zda dítě léčit či neléčit antibiotiky, je zjištění, jakou infekci dítě má, tedy zda bakteriální či virovou. Dále také, kterého systému se infekce týká. Zda se jedná, například, o infekci dýchacího nebo močového systému apod. Neboť pro volbu antibiotika je místo infekce zcela zásadní. Jiné antibiotikum podáme, když jde o infekci v plicích a jiné, když jde o infekci v ledvinách. K tomu nám pomáhají klinické ukazatele, ale také laboratorní parametry, jakými je zejména CRP a krevní obraz. Při pochybnostech, zda se jedná o virovou či bakteriální infekci, trpělivě čekáme a dítě opakovaně vyšetřujeme raději, než bychom rozhodli o podání antibiotik, které by bylo zbytečné. Některým bakteriálním infekcím, jedná se zejména o infekce dýchacích cest, může virová příčina předcházet. Situace je tak více než složitá. Proto někdy rodičům dětí nabízíme spíše, než podat antibiotikum, pečlivě stav dítěte sledovat za hospitalizace nebo zkontrolovat stav dítěte s odstupem 12 – 24 hodin.
Takový servis ale asi nemohou mít všude…
Neříkám, že je to praxe realizovatelná všude a rodič často ani nechce dítě k observaci na lůžku na oddělení ponechat. Nicméně jsou jasné indikace k léčbě antibiotiky a méně jasné indikace. A každé rozhodnutí o podání antibiotik je pro budoucí vývoj dítěte zásadní. Systému se snažíme pomoci i tak, že s kolegyní v rámci postgraduální výuky pediatrů racionální antibiotikou léčbu vyučujeme.
U kterých onemocnění rozhodování, zda nasadit antibiotika, lékaři řeší?
U dětí i dospělých se jedná zejména o respirační infekce. Na druhém místě jsou to infekce močových cest, na třetím místě průjmová onemocnění a infekce kůže. Každá infekce má svá specifika. Zatímco v příčině respiračních infekcí naprosto vedou viroví původci, u močových infekcí jsou to původci bakteriální. Diagnostika močových infekcí má ale svá specifika ve způsobu zpracování materiálu ke kultivaci. Moč je materiál velice citlivý ke kontaminaci, který by měl být zpracován, aby mohl být nález přítomných bakterií hodnocen správně ve vztahu ke klinickému stavu pacienta, do dvou hodin od odběru. Proto jsou močové infekce u dětí často nadhodnocené. Léčba každé močové infekce by měla být řádně podložena mikrobiologickým výsledkem. Není možné léčit tzv. naslepo, bez odběru řádného materiálu, což u hospitalizovaných dětí přijatých z komunity občas pozorujeme. Infekce kůže a měkkých tkání se zpočátku snažíme léčit vždy symptomaticky a antibiotickou léčbu rezervujeme pro závažné stavy. Průjmová onemocnění, ani ta bakteriální, tedy způsobena kampylobaktery či salmonelami, antibiotiky neléčíme.
Zvláštní pozornost u dětí si jistě zaslouží vysoce nakažlivé RSviry, které způsobují infekce dýchacích cest. Jak zvládat boj s nimi?
Je skvělé, že pan ministr schválil očkování proti RSvirům už v porodnicích. Sami jsme už před třemi týdny začali očkovat. O očkování je vysoký zájem, dosud jsme pouze v jednom případě očkování nepodali. Všichni ostatní rodiče si očkování u svého narozeného dítěte přejí. Jde o nákazu, která pediatry velmi trápí: děti mají závažné dechové příznaky, bronchiolitidu, což je těžký zánět drobných průdušinek anebo zápal plic. Léčba neexistuje, děti mohou dospět až k umělé plicní ventilaci. Jsme moc vděční, že díky podání monoklonální protilátky můžeme onemocnění zabránit zejména u nejmenších věkových kategorií dětí. Budeme tak jako pediatři tuto respirační sezónu nejspíše bez práce.
Proti jakým dalším nebezpečným virům se doporučuje děti očkovat?
Mezi další viry, proti kterým doporučujeme dětem očkování, jsou rotaviry. Jedná se o původce těžkého infekčního průjmu u dětí. Proti rotavirům existuje očkovací látka, která se dítěti podává ústy, není tedy potřeba injekce. Toto očkování ale není hrazeno z prostředků veřejného zdravotního pojištění a rodiče si musí očkování hradit sami. Jako pediatři pevně věříme, že i toto očkování bude v budoucnu k dispozici dětem hrazené, neboť jsme nyní poslední země v Evropě, která očkování dětem nehradí. Z očkování proti rotavirům by profitovaly zejména děti s velkých rodin s mnoha sourozenci, jejichž rodič si jej nemohou dovolit.
Kdy tedy podávat antibiotika jednoznačně?
Vždy, když se jedná o bakteriální původ. U respiračních infekcí to je ve 20 – 30 % případů akutní angíny, ostatní angíny jsou způsobeny viry. U zápalů plic, tzv. pneumonie, je bakteriální příčina pouze v 10 – 20 %, ostatní pneumonie jsou rovněž způsobené viry. U infekcí měkkých tkání, jakými je i časné lokalizované stádium boreliózy, tzv. erytema migrans, podáváme antibiotika vždy. K léčbě infekce měkkých tkání způsobené pokousání zvířaty, jsou antibiotika také většinou potřebná. Naopak antibiotika by se neměla užívat u průjmových onemocnění. U močových infekcí je vhodné podat antibiotika jen za předpokladu, že jsme řádně před léčbou vyšetřili moč.
Pokud rodič přijde do ambulance: „My jsme minule na tuhle nemoc dostali tato antibiotika, tak proč nám je teď nedáte?“ Jak je těžké to rodičům vysvětlovat?
Postgraduálním studentům vysvětluji, že odpověď je otázkou schopnosti komunikace, nikoliv otázkou rozhodnutí o preskripci. S rodiči jsme jako pediatři zvyklí stále komunikovat. Proto je vhodné rodiče přesvědčovat o tom, že jsou velmi závažné důvody, aby jejich dítě mělo antibiotika co možná nejméně. Někteří rodiče skutečnost pochopí brzy, někteří potřebují o problému diskutovat. Bohužel někdy nemáme k vysvětlování dostatek času. Proto si rodiče, kteří potřebují k vysvětlení, proč antibiotika u jejich dítěte nepodat, zveme v odpoledních hodinách po skončení největšího provozu a vysvětlujeme, proč u dítěte není antibiotická léčba indikována. S rodiči je nutné neustále a trpělivě komunikovat. Někdy je to těžké, a ne vždy to úplně jde. Ale rozhodně nikdy bych se jako lékař nenechala rodičem donutit k rozhodnutí předepsat antibiotika, pokud by taková léčba nebyla indikovaná.
Jestliže to celé shrneme, co rodičům vzkázat?
Antibiotika neodborně podaná a často dětem podávaná mohou závažným způsobem poškozovat zdraví dětí a zdraví celé populace. Imunitní systém dítěte, který je zdravý, by měl dostat prostor se s infekcí sám vypořádat. A často i s infekcí původem bakteriální. Antibiotická léčba musí být přísně indikovaná. Každé rozhodnutí o podání antibiotik dítěti by mělo být řádně zváženo, měla by být jistota, jakou infekci antibiotiky léčím a také skutečnost, že dítě infekci samo nevyléčí. Rodiče dítěte si naše vysvětlování zaslouží. A každé dítě si zaslouží řádné vyšetření, správnou rozvahu a rozhodnutí, zda je podání antibiotik nezbytné.
MUDr. Renata Přibíková Vystudovala obor Všeobecné lékařství na 1. lékařské fakultě Univerzity Karlovy v Praze. Je držitelkou dvou atestací z lékařské mikrobiologie a atestací z infekčního lékařství a dětského lékařství. Své bohaté profesní zkušenosti hned v několika medicínských specializacích zúročuje na pozici primářky Dětského a dorostového oddělení Nemocnice Děčín již téměř deset let. Je také koordinátorkou pro pediatrii v Krajské zdravotní. Dlouhodobě se věnuje racionalitě preskripce antibiotické terapie, nejen v oblasti primární péče, tedy u dětských praktických lékařů a lékařů pro dospělé, ale také v nemocnici u hospitalizovaných pacientů. |
